Handling u dětí s parézou brachiálního plexu

Slovo handling je převzato z anglického jazyka a znamená jakoukoliv manipulaci a zacházení s dítětem. Patří sem činnosti jako je: nošení, zvedání a pokládání na podložku, oblékání a přebalování, koupání, polohování ve spánku a během dne, hraní si atd. Cílem správného handlingu je bezpečné zacházení s miminkem, které respektuje omezení, která paréza brachiálního plexu (PBP) vytváří.

Základní principy fyziologického handlingu u dětí s PBP

Handling zde popsaný vychází z obecných neurofyziologických principů, které respektují několik zásadních aspektů. Handling, který je pro děti s PBP fyziologický, je charakteristický těmito vlastnostmi:

1. Je bezpečný,
2. Chrání paretickou horní končetinu (HK),
3. Vytváří pozice, které odpovídají schopnostem centrálního nervového systému (CNS),
4. Dbá na symetrické zacházení,
5. Integruje paretickou horní končetinu do tělesného schématu, manipulace s hračkou atd.

Obecně je důležité zohlednit závažnost a lokalizaci PBP. Jiný handling se využívá u dětí s PBP horního, dolního nebo kombinovaného typu. Dále je potřeba zohlednit, zda se jedná o kompletní nebo parciální (částečnou) parézu. V neposlední řadě se způsob manipulace s miminkem mění v návaznosti na věk a schopnosti miminka.

Paretickou končetinu chráníme před tahem, tlakem i zimou

Handling je naprosto zásadní v prvních dnech a měsících života dítěte a dále v případě, kdy se jedná o kompletní PBP.  Ve většině případů dochází k PBP trakčním mechanismem perinatálně (při porodu). V souvislosti s mechanismem, jakým ve většině případů k PBP dochází, je potřeba vyhnout se jakémukoliv tahu za paretickou HK. Tah za paretickou HK by mohl opětovně mikrotraumatizovat (poškozovat hojící se nervovou tkáň) poraněný plexus. Tahu je potřeba se vyhnout při oblékání, cvičení nebo dokonce vyšetřování zdravotníky. Stejně jako tah působí na paretickou HK gravitace v průběhu nošení. Nikdy se proto nesmí stát, že by HK visela bezvládně směrem k zemi. Vždy je nutné zabezpečit její pozici tak, aby nebyla vystavena působení gravitace, která může způsobit mikrotarumatizaci hojící se nervové tkáně, subluxaci ramenního kloubu, nedostatečné prokrvení a tím změnu barvy, teploty a potivosti HK.

Stejně jako před tahem je nutné chránit paretickou HK před dlouhotrvajícím tlakem. Paretická HK má omezenou schopnost měnit svalový tonus podle podmínek, které na ni působí. Není tudíž schopna měnit tonus tak, aby odolávala působení tlaku. Z tohoto důvodu je nutné chránit HK před dlouhotrvajícím nekontrolovaným tlakem. Příznakem selhávání schopnosti adekvátně regulovat svalový tonus je v první řadě změna prokrvení, která se projevuje změnou barvy, teploty a potivosti kůže. Za fyziologické situace zajišťuje svalový tonus (mimo jiné) podmínky pro cévní řečiště takové, aby byla HK dostatečně zásobená krví. Paretická HK má tuto schopnost omezenou nebo zcela nefunkční. Na toto je potřeba myslet zejména při nošení či spánku miminka, aby při chybném polohování nedošlo k dlouhotrvajícímu nedokrvení HK. Z výše uvedeného vyplývá, že nejnáchylnější k tomuto je HK s kompletní PBP. Zároveň není vhodné dítě s takto těžkou (kompletní) PBP nosit v šátku či nosítku, kde nemáme možnost mít HK pod kontrolou. 

HK s PBP může mít v různé míře narušenou schopnost prokrvení z důvodů, o kterých jsme mluvili výše. Na sníženou míru prokrvení je potřeba také myslet v chladnějších a zejména zimních měsících, kdy se s miminkem cestuje na cvičení, k lékaři atd.

Vývoj horních končetin a handling v prvních měsících života

V případě, kdy je u miminka diagnostikovaná PBP, je potřeba dále myslet na to, že v novorozeneckém (0-28 dní) a ranně kojeneckém období (do konce 3. měsíce) nemá HK žádnou schopnost úchopu (vložení chrastítka u takto starého miminka není projev úchopu ale známkou přítomnosti úchopového reflexu). V tomto období se za fyziologické situace HK integruje do tělesného schématu a rozvíjí se opěrná funkce v pozici v leže na zádech a na břiše. V pozici v leže na zádech dochází k integraci obou horních končetin, projevující se už v období 6. týdne, kdy pozorujeme kontakt prstů obou HKK ve střední rovině (před obličejem). Následně se tato schopnost rozvíjí do podoby kontaktu ruka–ruka, a ruka–ústa. Znalost této hierarchie vývoje HK nám umožňuje imitovat fyziologický proces vývoje a napodobovat jej u dětí s PBP.

Okolo 6. týdne věku se paretická HK dále integruje do opěrné funkce a to jak v pozici v leže na zádech, tak v leže na břiše. Dítě s PBP je potřeba v bdělém stavu kontrolovaně polohovat v leže na břiše. V leže na břiše je na kvalitní opěrné funkci HK závislá schopnost fyziologického vzpřímení hlavy. Tuto schopnost dítě s PBP nemá, a proto je nutná dopomoc rodiče se zajištěním bezpečné a správné pozice. Asistence rodiče je v pozici na břiše (pronační pozice) v závislosti na závažnosti parézy potřebná zpravidla měsíce. Nutno dodat, že dítě nesmí být položeno na podložce, která klouže nebo je příliš měkká (postel) anebo ji může dítě chytit (deka) úchopovým reflexem, který brzdí rozvoj opěrné funkce. 

V období, kdy je u dítěte založena opěrná funkce, je přítomná hybnost, byť v omezené míře, se handling soustřeďuje na dosažení symetrického držení těla, předcházení kompenzačních mechanismů a rozvoj dalších funkcí HK jako je např. integrace HK při držení těla v různých situacích, bimanuální manipulace (manipulace oběma rukama), začlenění paretické HK do hry, pití a jídla atp. 

Spolupráce s fyzioterapeutem je klíčová

Rozsah problematiky handlingu je velký a správný přístup v handlingu se proměňuje s tím, jak se PBP upravuje, jak dítě roste a vyvíjí se. Správný handling se nikdo čtením ani sledováním videí nenaučí. Důvod, proč tomu tak je, je ten, že tyto online způsoby nezprostředkují prožitek při různých technikách manipulace, neodpoví na otázky, co a jak udělat při neideální reakci dítěte, a jak jednotlivé techniky upravit, když je rodič vysoký nebo naopak malý atd. Nejlepší způsob, jak se mohou správnou manipulaci rodiče naučit, je individuální práce s fyzioterapeutem, který se dětem s parézou brachiálního plexu věnuje. Cílem každého terapeuta je, aby rodiče ovládli handling u svých dětí lépe než on. Někdy se zdá, že je to sisyfovská práce, ale stojí za to se jí věnovat.