Elektrostimulace parézy plexu brachialis

Elektrostimulace (ES) představuje stimulaci oslabených svalů a poškozených nervů elektrickými impulzy, které podporují regeneraci nervových vláken a brání atrofii svalů. Stimulaci provádí fyzioterapeut pomocí dvou elektrod za asistence rodičů. Pokud je stimulace prováděna podle metodiky pro terapii paretických svalů, nazýváme ji tzv. selektivní elektrostimulace. ES se ve fyzioterapii využívá primárně ke stimulaci vzrušivé tkáně – svalové nebo nervové tkáně.

Přímá a nepřímá elektrostimulace

V případě, kdy stimulujeme svalovou tkáň, mluvíme o přímé stimulaci. Impulz elektrického proudu aplikujeme na paretický (oslabený) sval, který chceme stimulovat. Při správném provedení vyvoláme kontrakci (záškub) pouze toho svalu, který elektrodami stimulujeme. 

Stimulujeme-li nerv, mluvíme o nepřímé stimulaci. Podle zvolené intenzity můžeme vybavit kontrakci svalů, které jsou daným nervem ovládané. Stimulace nervové tkáně se liší i v dalších parametrech, jako je: technika stimulace, šířka impulzu, doba pauzy mezi impulzy, intenzita proudu a také to, jak dítě stimulaci cítí. Nejedná se však o elektroakupunkturu.

Elektrostimulace u dětí s parézou brachiálního plexu

U dětí s parézou brachiálního plexu využíváme ES svalů v situaci, kdy je některá část horní končetiny úplně plegická nebo dané svaly nezvládají pohnout tou částí ruky, kterou ovládají. Při ES svalů využíváme několik technik, kterými svaly stimulujeme. Techniku vybírá terapeut na základě diagnostiky, velikosti svalů a odpovědi, kterou v průběhu stimulace získá. 

Využívané techniky:

1. Monopolární
2. Pseudomonopolární 
3. Bipolární

Typy elektrod:

1. Bodová
2. Desková
3. Nalepovací
4. Vakuová

Správně prováděná elektrostimulace paretických svalů má několik charakteristických znaků:

1. Je nebolestivá (může být nepříjemná),
2. Vyvolává kontrakci svalu, který chceme stimulovat (nesmíme vidět kontrakci jiného svalu!!!),
3. Využívá nejkratší možný impulz, který vyvolá kontrakci paretického svalu nebo paretické části svalu,
4. Je prováděna s dostatečnou délkou pauzy mezi impulzy,
5. Mění parametry stimulace podle vývoje,
6. V ideálním případě se provádí denně (nejlépe několikrát za den).

Rizika a komplikace při elektrostimulaci

Při provádění ES je nutné myslet na riziko popálení elektrickým proudem. Žádný z periferních nervů horní končetiny neobsahuje jen motorická nervová vlákna. Součástí nervů jsou také senzitivní a vegetativní nervová vlákna, která zprostředkovávají citlivost končetiny, její prokrvení a tím také teplotu a barvu a v neposlední řadě potivost kůže. Při paréze je tak porušena nejen pohyblivost, ale také dříve zmíněné modality (kvality) citlivosti. Za fyziologické situace vyvolá průchod elektrického proudu s vysokou intenzitou bolestivý impulz, na který dítě reaguje. Při paréze však dítě tento bolestivý podnět nevnímá, a nemusí na průchod elektrického proudu nijak reagovat i když by při normální citlivosti reagovalo. Mohlo by tak dojít k popálení měkkých tkání v dráze mezi elektrodami, kterou proud teče. Je proto na místě opatrnost při dávkování intenzity, abychom dítě nepopálili i když na stimulaci nijak nereaguje. Toto platí zejména pro kompletní plegii. U parciální PPB je častá situace, že citlivost není úplně poškozena a dítě reaguje na stimulaci pláčem nikoliv proto, že by byla bolestivá, ale proto, že je nepříjemná, intenzivní.

ES není možné provádět v místě, kde je kůže paretické končetiny poškozena a kde bychom zároveň potřebovali přilepit nebo položit elektrody. Poškození kůže mezi elektrodami stimulaci nebrání. Poškozený kožní kryt mění velikost odporu kůže pro průchod elektrického proudu do svalu. V místě poškození kůže je odpor nižší – hrozí popálení proudovou hustotou právě v místě, kde je kůže narušena. Narušením kůže je myšleno škrábnutí, odření, opruzení, reakce kůže na tejp nebo spálení kůže sluncem atd. Kromě rizika popálení se stimulace v místě narušení kožního krytu stává nepříjemnou až bolestivou.

Dávkování elektrostimulace a svalová únava

Každý paretický sval nebo jeho část je možné stimulovat několikrát za den. Jedna dávka stimulace pro jeden sval se zpravidla skládá ze 3 sérií. Každá série obsahuje přibližně 5–6 kontrakcí s přesně danou šířkou impulzu, intenzitou impulzu a dostatečně dlouhou pauzou nutnou pro regeneraci svalu. Stimulace jednoho svalu zabere asi 1 až 2 minuty podle toho, jak je sval schopný reagovat a kdy se projeví únava. Často se může stát, že se paretický sval unaví ještě před tím, než dokončíme celou dávku stimulace. Pokud se toto stane, v žádném případě nesmí stimulace pokračovat, protože hrozí poškození svalu. Při známkách vyčerpání není ani správné přistoupit ke zvýšení intenzity, která by obnovila kontrakci svalu nebo jeho části. Dodržení této zásady je zvláště důležité u paretických svalů, které nejsou zcela ochrnuté a stimulace je cílena jen na jejich nefunkční část. Zvýšením intenzity nebo změnou šířky impulzu dojde k aktivaci neparetické části svalu a stimulace je tak nefunkční, protože neprobíhá v paretické (oslabené) části svalu. Únavu svalu není možné zachytit dále ani v případě, kdy terapeut od stimulace odejde a ES probíhá nekontrolovaně několik minut. 

Význam ES je zásadní u svalů nebo části svalů, které nezvládnou segmentem těla pohnout proti gravitaci v plném rozsahu pohybu. V jiných případech je primární přínos ES zanedbatelný a standardně se stimulace v této fázi ukončuje.

Domácí elektrostimulace

Provádět ES se mohou naučit i rodiče. Základem její účinnosti a bezpečnosti je zaškolení terapeutem, který různé formy ES ovládá a umí vhodnou formu naučit rodiče. K domácí terapii je potřeba zakoupit přístroj, který umožňuje nastavení správných parametrů stimulace (je naprosto zásadní doptat se prodávajícího, zda je toto na daném přístroji možné). Pokud si nejste jisti, obraťte se na svého fyzioterapeuta, který vám dokáže poradit. Cena takového přístroje se pohybuje v řádech vyšších desítek tisíc korun. Z praxe však víme, že přístroj rodiče používají měsíce až roky. V momentě, kdy přístroj není dále potřeba, budou za možnost jeho odkoupení velmi vděční jiní rodiče.

Elektrostimulace jako součást komplexní terapie

Elektrostimulaci paretických svalů je možné provádět už u dětí starých jen několik dní. Je však důležité ji správně indikovat a nastavit správně vstupní hodnoty. Jedná se o léčebnou metodu doplňkovou. Základem terapie je cvičení v konceptu nebo metodě založené na neurofyziologickém principu.